다이렉트보험보험금청구안내
손해사정사 선임 안내
- 보험계약자 등이 보험회사가 손해사정 업무 착수 전에 “손해사정 대상” 청구 건에 대한 선임의사를 통보하는 경우 선임하고자 하는 손해사정사가 금융위원회가 정한 요건에 모두 만족할 때, 보험회사는 계약자 등의 선임요청에 원칙적으로 동의합니다. 계약자 등은 선임안내를 받은 날로부터 3영업일이내에 선임의사 표시를 해야하며, 보험사는 계약자 등의 선임의사 통보를 받은 날로부터 3영업일 이내에 동의 여부를 회신합니다. 동의여부를 회신하지 않은 경우 선임요청에 동의한 것으로 간주합니다.
- "손해사정 대상"이란 실제 손해액을 보상하는 제3보험상품 및 손해보험상품에 대한 보험금 청구건을 말합니다. 다만, 소송이 제기된 경우 또는 보험금청구권자가 제출한 서류 심사만으로 지급심사가 완료되어 서류접수 완료일로부터 제3영업일 이내에 보험금이 지급되는 경우는 제외합니다.
- 진단비, 수술비, 일당, 후유장해 등 정액담보는 “손해사정 대상”에 해당하지 않습니다.
- 보험계약자 등은 보험사와 별개로 별도의 손해사정이 필요한 경우 손해사정사를 선임할 수 있습니다.
[비용 부담 주체 안내]
- 1. 보험사 부담
- 가. 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻을 때
- 나. 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보(제3보험상품의 경우 접수가 완료된 날)받은 날로부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때
- 2. 보험계약자 등 부담(고객님 부담)
- 가. 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사의 사정 결과에 승복하지 않은 경우
- 나. 별도의 손해사정이 필요하여 보험회사와 별개로 손해사정사를 선임한 경우
[선임하지 않는 경우의 손해사정]
- 다음 각 호의 하나에 해당하는 경우 보험회사는 소속된 손해사정사 또는 보험회사와 위탁계약이 체결된 손해사정사가 업무를 진행한다는 사실을 안내하고 즉시 손해사정 업무를 착수 할 수 있습니다.
- 1. 보험계약자 등이 손해사정사 선임 관련 안내일로부터 3영업일 내에 선임 관련 의사표시를 하지 않은 경우 (
최초 선임 관련 안내일로부터 3영업일내에 손해사정사 선임 여부 회신 기한 연장을 요청한 경우에 한해 의사표시 기한은 안내일로부터 10영업일로 할 수 있습니다) - 2. 손해사정 지연시 사고현장 훼손·손해 확대 등 피해가 예상되는 경우로서 선임 관련 안내시 보험회사에 소속된 손해사정사 또는 보험회사와 위탁계약이 체결된 손해사정업자가 업무를 진행한다는 사실에 대해 보험계약자 등의 동의를 얻은 경우
- 1. 보험계약자 등이 손해사정사 선임 관련 안내일로부터 3영업일 내에 선임 관련 의사표시를 하지 않은 경우 (
[손해사정사 선임 동의 기준]
- 보험계약자 등이 손해사정에 착수되기 이전에 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하는 경우로 선임하고자 하는 손해사정사가 아래의 요건을 모두 만족할 때, 보험회사는 선임요청에 원칙적으로 동의합니다.
- 1. 보험업법 제187조에 따라 적법하게 등록한 자일 것
- 2. 보험업법 제186조의2에 따른 교육을 이수하였을 것
- 3. 보험업법 제191조 및 보험업감독규정 제9-21조의 2에 따른 손해배상보장예탁금을 예탁하거나 인허가보증보험에 가입할 것
- 4. 보험업법 제185조제1항제2호의 동의와 관련하여 보험협회가 마련한 보험회사의 표준동의기준에 부합 할 것
다만, 아래의 경우 보험계약자 등의 선임 요청에 동의하지 않거나 다른 손해사정사로 재선임을 요청할 수 있습니다.
- 1. 손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 손해사정 업무 관련 보험 관련 법규(보험업법·시행령·시행규칙·감독규정 등)를 위반한 사실과 관련하여 감독당국으로부터 제재를 통지받거나 보험회사로부터 2회 이상 서면 또는 전자문서로 경고(시정요구 등)를 받은 이력이 있는 경우
- 2. 손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 손해사정 업무 관련 보험사기방지특별법, 형법, 변호사법, 개인정보·신용정보 관련 법규를 위반한 사실과 관련하여 사법기관 또는 감독당국으로부터 처벌 또는 제재를 통지받거나 보험회사로부터 2회 이상 서면 또는 전자문서로 경고(시정요구 등)를 받은 이력이 있는 경우
- 3. 손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 감독규정 제9-16조제5항에 따라 보험회사가 보수를 부담한 계약과 관련하여 보험계약자 등에게 추가적인 보수를 요구하거나 이를 수취한 사실이 확인된 경우
- 4. 해당 손해사정사에 대하여 보험사기 인지 보고가 되어 조사가 개시되었거나 수사기관에서 수사절차가 진행 중인 경우
- 5. 손해사정사가 손해사정사의 업무범위를 벗어나는 보험금에 대한 화해·중재·합의 등 업무를 수행하기로 약속한 사실 또는 수행 중인 사실이 확인되는 경우
* (예시) 변호사법 제109조에서 금지하는 비변호사의 법률사무(화해·중재 등), 보험업감독규정 제9-14조에 따른 금지행위 (보험금에 대한 합의
·절충) 등 - 6. 보험회사가 선임 동의 여부를 판단하기 위해 손해사정사에게 평가를 위한 자료제공을 요청하였으나 손해사정사가 선임 동의 기한까지 자료를 제공하지 않는 경우
- 7. 손해사정사가 보험회사가 마련한 보수 산정 지급체계에 따라 산정된 보수에 동의하지 않은 경우
- 8. 자동차사고의 경우 발생한 손해를 정비업체, 의료기관 등을 통해 지급보증하거나, 관련 법규에 따라 정해진 보험금을 지급하는 경우
* (예시) 자동차손해배상보장법 및 표준약관에 따라 계산된 보험금을 지급하는 대차료, 위자료 등
[선임한 손해사정사의 업무 요건]
보험계약자 등이 선임한 손해사정사는 손해사정표준업무기준에 근거하여 손해사정업무를 수행 및 손해사정서를 작성 해야 합니다.
개인(신용)정보 처리 등에 관한 동의 안내
- 당사는 손해사정 및 사고장소, 보험금 지급심사 등 업무수행에 필요한 경우 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 「개인정보보호법」 등에 따른 개인(신용)정보의 처리 등에 대한 동의권자의 동의를 요청 드리며, 개인(신용)정보처리동의서 또는 의료심사 등에 대해 동의를 거부할 경우 보험금 지급이 지연되거나 불가합니다.
보험사간 치료비 분담 지급
- 상해ㆍ질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품에 복수로 가입한 경우 보험약관에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험계약별로 보험금을 분할하여 지급할 수 있습니다.
- 이 경우 접수대행 신청서 작성 및 타사에 자료 제공을 위한 개인정보 활용에 동의하시면 접수 대행이 가능합니다. 단, 타 보험사에서 보험금 심사 단계에서 사고 조사 등의 사유로 접수대행이 거절될 수 있으며, 이 경우 가입하신 보험사에 각각 보험금 청구서류를 접수하셔야 합니다.
- 타 보험사에 가입이 되어 있는 보험계약은 손해보험협회를 통해서 확인하실 수 있습니다. (http://www.knia.or.kr)
보험금 청구권 소멸시효
- 보험금 청구권은 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다. (단, 2015.3.12 이전 청구사유 발생한 경우 소멸시효는 2년입니다.)
장해진단서 제출 시 유의사항 및 의료심사
- 장해진단서를 제출하시는 경우에는 3차 의료기관 (500병상 이상의 대학병원 및 종합병원)에서 진단을 요청드리며, 병원 진단 전에 보상 담당자와 협의하시는 것이 신속한 보험금 지급 심사에 도움이 됩니다.
- 상해/질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하신 자료를 기초로 전문의에 의한 의료심사가 시행 될 수 있으며, 장해급부 청구 시 장해상태에 대하여 장해재심사(재진단)가 시행될 수 있습니다. 이 경우 비용은 당사가 부담합니다.
- 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 비용은 회사가 전액 부담합니다.
보험금 예상 지급기일 및 지연지급 안내
- 보험금 예상 지급기일: 상해·질병사고는 최종 서류접수일로부터 3영업일(지급사유 조사·확인 필요시 30영업일), 재물·배상책임사고는 지급보험금 결정 후 7일 이내 입니다.
- 약관상 정해진 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 지연사유, 지급예정일을 안내하여 드리며 지급예정일을 초과하는 경우 약관상 규정된 내용에 따라 지연이자를 산정 지급하여 드립니다. 다만 피보험자의 책임 있는 사유로 지급이 지연될 때에는 그 해당기간에 대한 이자를 더하여 드리지 않습니다
보험금 가지급 제도
- 보험회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 약관에서 정한 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우 보험금을 보험회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액으로 선지급 받을 수 있습니다.
손해사정서 열람 또는 사본 교부
- 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행한 후 손해사정서를 작성한 경우에 지체없이 보험회사, 보험계약자, 피보험자 및 보험금청구권자에게 서면, 문자메세지, 전자우편, 팩스 또는 그 밖에 이와 유사한 방법으로 손해사정서를 내어 주고 그 중요한 사항을 알려드립니다.
- 보험회사는 보험금 청구권자가 요청하는 경우에는 고용손해사정사가 작성 제출한 손해사정서를 열람하게 하거나 그 사본을 교부하여 드립니다. 단, 보험금 청구권자가 제출한 서류만으로 지급심사가 완료되어 접수완료일로부터 3영업일 이내에 보험금이 지급되는 경우에는 손해사정서를 작성하지 아니할 수 있습니다.
보험금 부지급 안내
- 보험금 지급심사 결과 청구 보험금 지급거절 될 수 있으며, 이 경우 그 사유 및 근거를 안내드립니다. 부지급 결정 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경우 소비자보호부로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다.
- 인터넷 접수 : 홈페이지(www.kbinsure.co.kr/m.kbinsure.co.kr)에 접속하여 신청
- 우편접수 : 서울시 강남구 테헤란로 117 KB손해보험빌딩 소비자보호부 (재심사요청 접수만 가능합니다)
- 전화상담 : 1544-0114
- 청구서류안내, 보험금 지급심사 진행과정 및 결과는 자사 홈페이지(www.kbinsure.co.kr/m.kbinsure.co.kr) 또는 콜센터(☎1544-0114)를 통하여 조회할 수 있으며, 문의사항이 있으시면 보험금 청구 시 안내되는 담당자 전화번호로 문의하시기 바랍니다.
분쟁 조정절차 및 피해 구제사항 안내
- 문의사항이 있을 경우 담당자에게 연락을 주시거나 콜센터(☎1544-0114)로 문의하실 수 있습니다.
보험계약에 관하여 분쟁이 발생할 경우에는 금융감독원(국번없이 ☎1332)에 조정을 신청할 수 있습니다.