동 안내는 금융감독원 금융행정지도 행2026-41003에 따라 중요한 보험금 심사기준의 주요 변경 내용을 사전 안내하기 위해 게시되었습니다.

금융감독원은 대한의사협회가 2026년 제2차 비급여관리정책협의체(’26.6.17)논의를 거쳐 마련한 「근골격계 체외충격파 치료 가이드라인」을 바탕으로 「체외충격파치료 분쟁조정기준」을 마련(‘266.24)하였습니다.
* 금융감독원 체외충격파 치료 분쟁조정기준 관련 보도자료 링크:
https://www.fss.or.kr/fss/bbs/B0000188/view.do?nttId=218809&menuNo=200218&pageIndex=1

상기 치료 가이드 라인 및 분쟁조정기준에 의하면 체외충격파 치료는 원칙적으로 연간 총 12회 시행(부위당 6회, 주 1회), 적용증은 ①어깨관절(석회성 건염/회전근개 건변증), ②팔꿈치 관절(외측상과염/내측상과염), ③고관절(대전자 통증 증후군), ④슬관절(슬개건염), ⑤발목관절(아킬레스건염), ⑥족부(족저근막염), ⑦척추부(경추·요추부 근육통증증후군)으로 제한됩니다.

또한, 치료 금지대상에는 출혈성 경향 또는 항응고 치료로 출혈 위험이 높은 경우, 치료 부위의 종양(악성 또는 양성 포함), 감염 조직, 임신, 급성 골절·파열(예: 회전근개 파열, 아킬레스건 파열 등), 18세 미만 성장판 근처 병변, 금속 고정물 주위, 폐조직, 뇌, 척추부위가 해당동일 회차 내 다수 부위를 치료하는 경우에는 1개 부위 치료에 대한 의료비만 보상되며 연간 산정기준은 가이드라인 시행(’26.7.1) 이후 최초로 체외충격파 치료를 받는 날부터 기간(1년) 계산합니다.

KB손해보험은 「근골격계 체외충격파 치료 가이드라인」 및 「체외충격파치료 분쟁조정기준」상 주요 판단기준 등을 반영하여 체외충격파 치료 관련 보험금 심사기준을 변경하고, 동 심사기준에 따라 ‘26.7.1’부터 실손보험금을 지급할 예정입니다.

이에, 치료 가이드라인 및 분쟁조정기준 상 치료횟수, 적응증, 치료 금지대상을 충족하지 못한 체외충격파 치료에 대해서는 실손보험금이 지급되지 않을 수 있습니다. 또한, 다수 부위에서 복합적으로 질환이 발생하는 등 특수한 사정이 있어 횟수 등이 초과한 경우에는 추가적인 검토 및 조사가 진행될 수 있습니다.

따라서, 고객님께서 예상하신 보험금 지급액과 실제 지급액 간에 차이가 발생할 수 있음을 안내드립니다.

체외충격파 치료와 관련하여 보험계약 내용 및 보험금 청구·지급 등에 대한 추가적인 문의사항이 있으신 경우 KB손해보험 상담센터(1544-0114)로 연락주시면 상세히 답변드리겠습니다.

본 안내는 하지정맥류 치료 관련 대법원 판결에 따라 실손보험 적용기준이 일부 변경되어, 고객님의 보험금 청구에 혼란이 없도록 주요내용을 사전에 알려드리기 위해 게시되었습니다.

대법원(2026.6.11 선고 2026다202566)은 하지정맥류 치료를 위해 정맥내에 카테터를 삽입하는 방식의 대복재 경피적 기계화학 정맥폐쇄술 및 정맥 절제술을 받은 환자에 대해 입원 필요성이 특별히 인정되는 경우가 아닌 것으로 보고 입원보험금을 불인정하였습니다.

이에 따라 카테터를 이용한 하지정맥류 시술 청구 시, 단순 병원 체류여부가 아닌 실제 입원 치료의 필요성을 종합적으로 심사할 예정이며, 변경된 기준은 2026.09.28이후 시술 건부터 적용됩니다.

기존에는 병원에서 머문 시간이나 입원 수속 여부만으로 입원의료비가 지급되는 경우가 많았으나 변경 후에는 환자의 상태와 구체적인 시술내용, 시술 후 합병증이나 부작용 발생 여부, 의료진의 지속적인 관찰·처치 필요성, 실제 입원 중 이루어진 치료 및 간호내용 등을 종합적으로 확인하여 지급 여부가 결정됩니다.

【제출 요청 서류】
진단서, 영수증, 진료비세부내역서, 외래/입원 진료기록지, 하지정맥류 초음파검사 사진, 간호기록지, 수술기록지 등

입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 입원의료비가 지급되지 않고 통원의료비만 지급될 수 있습니다. 이에 따라 고객님께서 예상하신 보험금액과 실제 지급액 간에 차이가 발생할 수 있으니, 시술 전 반드시 안내 내용을 참고해 주시기 바랍니다.

안내 내용에 대한 추가적인 문의사항이 있으신 경우 KB손해보험 상담센터(1544-0114 , 공휴일 제외)로 연락주시면 상세히 답변드리겠습니다.

※금융감독원 금융행정지도 행2026-41003에 따라 중요한 보험금 심사기준의 주요 변경 내용을 사전 안내하기 위해 게시되었습니다.