위 임 장

[　수 　임 　자　]

성	　　　명 :	(인)

주민등록번호 :

주        소 :

상기 (수임)자에게 위임자 본인           (주민등록번호 :             -

)의 보험계약 조회신청 및 동 조회결과의 통보수령 행위 일체와 개인정보의 수집, 이용 및 제공 동의에 관한 일체의 권리를 위임합니다.

붙  임 : 위임자 인감증명서(용도 : 보험계약 조회신청용) 1부.

20    .     .     .

위임자 :	(인) 반드시 인감도장 날인